あなたも遭遇するかも?臨床検査技師のインシデント事例!

どうも!いっくんです!(@ikkun_blog

 

わたしは病院で臨床検査技師として働いています。

病院で働く上で起こるのが「インシデント」!

 

私が現場で働き始めてから遭遇したのも含めて・・・

臨床検査技師の目線からインシデントについて説明します。

 

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臨床検査技師のインシデントとは?

臨床検査でもインシデントはふつーに起こる!

私は病院で働く臨床検査技師です。

 

病院で働いてるスタッフで注意しなければいけないのが「インシデント(医療ミス)」です。

 

インシデントは、運が悪いと大きな医療事故(アクシデント)にも繋がりかねないし・・・

どこの病院でもミスが起こらない仕組み作りが重要視されてますよね。

 

ちなみに臨床検査は、病院の中では大きく分けて3つの部門に分かれます。

「検体検査、生理検査、病理検査」って感じで。

 

当たり前の話ですけど・・・

臨床検査のどこを担当したとしても、インシデントは起こり得ますよ!

 

どの検査でも起こると意識しましょう!」

今の3つの部署の中で、特にインシデントが起こりやすいのは・・・

一度に大量の検体を扱う「検体検査」です!

いっくん
同時処理する検査が多いほど、ミスる可能性は上がります。

自動測定器で続々とあがってくる検査結果の中で、異常値を見逃して確定してしまったり・・・

結果を手入力する時に誤ったりね。

 

検査に入る前の段階で、ミスってる場合もあるしね!

採血の時点で血液を凝固させたり、採血管を取り間違えてたり。

 

もし血算が凝固してるのに気付かず測定した場合・・・

それは採血者だけでなくて「検査担当者」のミスにもなります。

 

生理検査や病理検査でも、もちろんインシデント事例はありますよ!

 

インシデントが起きたら、速やかに対応を!

インシデントが起きたら、気付いたところから問い合わせが来るのでね。

 

「ちょっと○○さんの検査結果、もう一度確認してもらえる?」って感じで。

検査システムで患者情報を調べてみると・・・ミスってるのが発覚!

 

そして幸いなことに患者さんには、大きな影響はなかった。

こういったインシデントが発覚したら、まずは上司に報告!

 

結果も訂正して速やかに送ります。

そして施設で決められた通りに安全対策の責任者などに報告&インシデントレポートを作成します。

 

事例を把握して、自分は起こさないように気を付けて!

 

インシデントを起こすと、今後再発しないような運用を考えることになります。

 

結果として確認事項が1つ増えたりして、やらなきゃいけない動作が増えることで・・・

ルーチンの流れに支障をきたすっていうデメリットもあります。

 

だから新人の方はとにかく、インシデントは起こさないようにしましょうね。

 

ミスして「患者さんに不利益」&「スタッフみんなの手が止まる」よりも・・・

スピードが遅くても確実な方が全然いいですからね!

 

あと、当直帯は不慣れな技師がインシデント起こしがちですね。

まあ普段まったくやらない検査に、月に1~2回だけ手を出すのもリスキーですよね笑

 

これから、インシデントの事例を簡単に紹介していくので。

今後経験しないように、注意するための材料として見てみてください!

 

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臨床検査技師のインシデント事例を簡単に!

検体検査でのインシデントの事例

異常値を再検せずにそのまま送る(私も経験しました)

感覚的には臨床検査技師のインシデントでは「これが一番多いんじゃないかな?」って思ってます。

 

検体検査をする上で「異常値」って頻繁に出ます。

もし出た場合には、それぞれ判断して適切な処理をする必要があります!

・生化学で検出限界を超えてるなら、希釈再検をするべきだし。

・溶血してるなら、医師へ取り直しの確認は絶対必要だし。

・フィブリンで検体が吸引できてなければ、再遠心して取り除かないとだし。

・尿検査でビリルビンが出てるなら、しっかり確認検査へと進めるべきだし!

でもこういった、やるべき手順を抜かしてそのまま送ってしまうケースがあるんですよね。

これは当たり前でインシデント扱いになりますよ!

 

結果の入力間違え(私も経験しました)

基本的に検査室でやる検査は、測定器による自動測定がメインですよね。

 

でもイムノクロマトの検査って、用手法の検査だから結果も手入力になります!

手入力ってことは、大量に処理してればいつか入力を間違える可能性があるんですよ。

 

例えば、代表的な「インフルエンザの検査」をした時とか。

同じタイミングで複数検体を扱ってたりすると・・・

本当はインフルA型(+)の患者さんに、間違えてB(+)って入力した事がありました。

 

外注検体の処理トラブル

全国の医療期間が、ほぼ100%の割合で何らかの検査を外注してますけど。

 

外注検査がある検体は、受付処理した時点で「分注ラベル」が出るモノですよね?

そこには通常、あらかじめ「検体名・検体量・保存条件(冷蔵or凍結)」など記載されるはず!

 

ラベルを確認する時に、認識を誤って凍結検体を冷蔵保存するケースなんかもあります。

これは検体取り直しになるのでインシデントです!

 

血液ガスの検体をロス(私も経験しました)

血液ガスって、血液量がギリギリの量しか入ってないケースがあるんですよね。

 

特に小児の血ガスって、キャピラリーで採取してくるから・・・

そもそも検査1回分の量しかないんですよ!

いっくん
つまり1回勝負で、測定手技をミスったらその時点で検査は不可!

私は新人の頃、キャピラリーの扱いに慣れてなくて「エア」を吸わせて検査不可になったことがあります。

 

検体が無くなったので、取り直しをお願いしました。

 

未検査のまま検体を廃棄!

とりわけ尿検査で起きやすいインシデントですね。

尿検査って一般検査のオーダー以外にも、細菌や病理の方で検査が追加になるケースがあります。

 

それに気付かずに、尿検だけで終わった気になって・・・

細菌や病理に回さずに、夕方に廃棄しちゃうケースがあるんですよね。

 

オーダーはいつの間にか追加されてることもあるし、必ず廃棄する前にチェックしてから捨てましょう!

 

結果を1時間以上送らずに放置(私も経験しました)

結果を送信したつもりで、実は遅れてなかったパターンもインシデント扱いでした。

 

これは日勤帯ではあまり起こらないですけど・・・

当直帯の検査とかで油断すると起こりえます!

 

定期的に未検査チェックして、まだ結果が出てないものは進捗状況をしっかり把握しておくのが大事。

 

病理検査でのインシデントの事例

薄切で検体を紛失させる(私も経験しました)

病理では、パラフィンブロックに包まれた病理組織を薄切していきますよね。

 

通常のオペ材であれば、検体量も十分あるからいいんですけど・・・

内視鏡生検の材料だと、1~2mmぐらいの極小サイズの組織しかない場合もあります!

 

パラフィン包埋するのも大変だしね。

薄切する時にも細心の注意を払います!

いっくん
1mmぐらいの組織は、薄切を油断すると一瞬でなくなります・・・!

技術が未熟な時は、こうした事でもインシデントになってしまいます。

こういう場合は、事前に医師に「検体が小さすぎるので、薄切で無くなる可能性があります」って事前に伝えておくべきですね。

 

生理検査でのインシデントの事例

心電図の患者間違い

エコーや脳波みたいに時間をかけて行う検査で「患者間違い」って少ないですけど。

 

心電図みたいにスピーディーに回していく検査では間違える可能性は高まります!

 

そして心電図にありがちなインシデントが・・・

患者情報を選択し間違えて、別の患者さんのカルテに結果を反映させることです!

 

患者間違いは一度でも起こすと信頼一気になくなるので、十分に気を付けましょうね。

 

四肢電極の左右間違え

四肢電極の左右を間違えるっていう、画に描いたような間違いもあります。

 

すぐに気付けば取り直しでセーフだけど・・・

気付かずに患者さんが帰宅してたらインシデント確定ですね。

 

これはごくたまに起こりますね。

心電図に限らない話だけど、同じ動作を数千回やれば1回ぐらいは間違えちゃうのかもしれません。

 

採血でのインシデント事例

血液を凝固させてしまう(私も経験しました)

血算や凝固みたいに抗凝固剤が入ってる採血管は、凝固させたらアウトです。

 

しかし、採血に不慣れな時ってやりがちなんですよね笑

コレはもう手技(転倒混和不足)が原因のことがほとんど!

私も最初の頃にやったことがあります。

 

採血を2回以上失敗

採血では患者さんに対する「穿刺の回数」って基本的に2回までって決められてますよね。

 

もし技師1人が採血に2連続で失敗したら、別のスタッフに交代するって話です。

 

それなのに他の技師に頼ることをせずに、自分で4回ぐらい連続で失敗して・・・

患者さんからも、上司からも怒られてる技師さんがいました笑

 

コレも「ルールを破った&患者さんに負の影響を与えた」として、インシデント事例として扱われてました!

 

いっくんのまとめ

今回は、臨床検査技師が体験し得るインシデントについてお話ししました。

 

新人が1人で仕事を任され始める5月頃に、インシデントは増えやすい感覚があります!

 

1度でも体験すると分かりますけど、激しい後悔に苛まれるのでね・・・!

ダメな例として参考にしつつ、自分は起こさないように意識しましょうね。

臨床検査技師の仕事内容・就職先・給料について!【まとめ】

2017.05.05